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AnmeldeBogen für Selbstzahler

Anmeldebogen für Selbstzahler

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate)
für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme

Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
Leyla Özdemir
Modulo
Berghäuschensweg 30
41464 Neuss

[Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)]
DE35ZZZ00001891324

SEPA-Basis-Lastschriftmandat

Ich/Wir ermächtige(n)

[Name des Zahlungsempfängers]
Leyla Özdemir (Modulo)


Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von

[Name des Zahlungsempfängers]
Leyla Özdemir (Modulo)

auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Hinweis: Ab 01.02.2014 kann die Angabe des BIC entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt.
VOLLMACHT
Ich erlaube den Nachhilfelehrern meines Kindes, mich in sämtlichen Schulangelegenheiten, welche mein Kind betreffen, zu vertreten und uneingeschränkt schulische Informationen zu erhalten.